La Resolución 1725/2025 de la Superintendencia de Servicios de Salud deroga la controvertida Resolución 2400/2023 y establece un nuevo marco para los contratos de cobertura individual entre entidades de medicina prepaga y sus afiliados.
La norma refuerza la protección patrimonial de los beneficiarios al disponer que los aportes, contribuciones y subsidios de la seguridad social se imputen exclusivamente a favor del usuario, rechazando su apropiación por parte de las entidades.
Específicamente el punto 13 del Anexo establece:
- APORTES Y CONTRIBUCIONES, COTIZACIONES, SUBSIDIOS: En los casos en que el acceso a una Entidad de Medicina Prepaga o Agente del Seguro de Salud se realice mediante la derivación de aportes y contribuciones de los trabajadores en relación de dependencia, del Régimen Especial de la Seguridad Social para Empleados del Servicio Doméstico, o de las cotizaciones de los beneficiarios adheridos al Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes, dichos recursos, así como los subsidios de la seguridad social destinados a la salud, pertenecen al beneficiario, conforme a lo dispuesto en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, el Decreto N° 576/1993 y sus modificatorios, y deberán aplicarse en su exclusivo beneficio.
Dichos recursos deberán reflejarse en la factura e imputarse para reducir el valor de la cuota del plan prestacional. Cuando el monto de aportes y contribuciones, cotizaciones o subsidios percibidos supere el valor de la cuota contratada, el excedente deberá aplicarse a todos los conceptos facturables en los meses subsiguientes.
El saldo resultante deberá constar mensualmente en el Estado de Cuenta. En caso de rescisión del contrato conforme al artículo 9° de la Ley N° 26.682, la Entidad de Medicina Prepaga o Agente del Seguro de Salud deberá reintegrar al afiliado titular el saldo disponible en su cuenta corriente, mediante el medio de pago que éste indique.
El usuario o beneficiario tendrá además un plazo de al menos 5 días corridos posteriores al vencimiento para abonar la cuota sin recargos.
Asimismo se aprueban nuevas cláusulas mínimas obligatorias para los contratos, un modelo uniforme de factura y estado de cuenta (cuota transparente), y se fija un plazo de 30 días para la adecuación.
Listado de 22 puntos – Contratos de cobertura médica individual
Ámbito de aplicación: Contrato exclusivamente individual, no vinculado a contratos corporativos, empresariales o colectivos.
Objeto: Otorga prestaciones de salud mediante sistemas pagos de adhesión.
Cobertura prestacional: Incluye todas las prestaciones básicas obligatorias. Las prestaciones adicionales deberán constar de manera expresa en el contrato.
Carencias: Las básicas no tienen espera; las adicionales, hasta 12 meses.
Declaración jurada de salud: No puede usarse para restringir prestaciones básicas.
Preexistencias: Solo pueden implicar valor diferencial con autorización previa de la SSSalud.
Prescripción de medicamentos: Debe ajustarse a normativa sobre genéricos y recetas digitales.
Emergencias: En caso de duda deberá brindar atención urgente; si está o no cubierto se discute luego.
Derecho de equivalencia: Cartilla puede cambiar, pero con igual calidad y sin afectación de derechos.
Franjas etarias: Puede haber cuotas diferenciadas, con topes y condiciones claras. El valor de la última franja etaria no podrá superar el triple del valor correspondiente a la primera franja etaria.
Ajustes de cuota: Deben notificarse con 30 días y basarse en IPC, zonas y condiciones del plan.
Factura y estado de cuenta: Debe ser claro, mensual y detallado.
Aportes y subsidios: Pertenecen al afiliado y deben reducir la cuota.
Pago de la cuota: Hay 5 días extra sin recargo y se debe avisar aumentos con 30 días.
Grupo familiar: Se aplica normativa vigente; otros parientes solo por afiliación individual.
Progresividad: No se pueden reducir derechos ya adquiridos.
Continuidad: Cambio de plan o afiliación no afecta antigüedad ni derechos.
Cambio de plan: Permitido sin valor extra salvo en planes superiores (puede haber permanencia de hasta 12 meses).
Fallecimiento: No implica caducidad para el grupo familiar.
Rescisión por el usuario: Libre en cualquier momento, con preaviso de 30 días.
Rescisión por la entidad: Solo por falta de pago o falsedad dolosa en declaración de salud.
Reclamos: Se presentan ante la Superintendencia de Servicios de Salud.